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事故問責(zé)和從事故中學(xué)習(xí)，魚和熊掌不可兼得？-建立公正安全文化（just culture)是解決之道一文中，我們談到建立公正文化是事故透明報告的基礎(chǔ)?，F(xiàn)實中我們常遇到的困境是員工對事故保持沉默、守口如瓶，怎么辦？打破沉默、守口如瓶背后的烏默法則是突破口。

19世紀(jì)西西里農(nóng)村，民眾對腐敗政府與司法系統(tǒng)極度不信任，形成“自我司法”的烏默（Omerta） 法則為特色的黑手黨體系。在工業(yè)安全管理中， 事故瞞報是一個令人頭疼的問題，這個問題和烏默法則產(chǎn)生的背景有著潛在的共同的信任因素。本期主題我們就探討：什么是烏默法則及其源自何處？烏默法則的本質(zhì)是什么？烏默法則的底層邏輯是什么？烏默法則對工業(yè)安全管理有何影響？如何化解烏默法則對工業(yè)安全管理的影響？具體到事故報告，烏默法則如何影響事故報告以及如何應(yīng)對？

01 |什么是烏默法則及其源自何處？

烏默法則，是對意大利語“Omertà”的音譯加意譯。它起源于意大利西西里島的黑手黨文化，是其最著名的行為準(zhǔn)則。它是一種絕對的沉默準(zhǔn)則，要求成員絕不向官方權(quán)威機(jī)構(gòu)（如警察、法院）尋求正義，絕不與官方權(quán)威機(jī)構(gòu)合作，提供任何有關(guān)犯罪活動的信息，即使自己或家人是受害者。恩怨必須在組織內(nèi)部解決，或通過個人復(fù)仇的方式了結(jié)，絕不容許司法介入。

烏默法則根植于西西里島歷史上長期對外來統(tǒng)治政權(quán)（如西班牙、意大利本土政府）的極度不信任和仇恨。在這種環(huán)境下，尋求官方幫助被視為叛徒和弱者的行為，而保持沉默和自力救濟(jì)則被扭曲為一種“榮譽(yù)”（Honor）的象征。簡單說，Omertà 是一種 “拒絕與外部權(quán)威合作、內(nèi)部自行解決問題”的沉默文化。

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02 |烏默法則的本質(zhì)是什么？

烏默法則的本質(zhì)是一種建立在恐懼、不信任和扭曲榮譽(yù)觀之上的自我封閉系統(tǒng)。對違反法則后遭到組織殘酷報復(fù)的恐懼，是維持沉默的最直接動力。對外部權(quán)威系統(tǒng)（政府、法律）能公正有效地解決問題徹底不抱希望，甚至認(rèn)為其本身就是敵人。將“告密”、“合作”視為最大的恥辱，而將“沉默”、“守口如瓶”視為值得驕傲的“男子氣概”和忠誠。

03 |烏默法則的底層邏輯是什么？

烏默法則的底層邏輯是一個基于威脅與生存的惡性循環(huán)，其核心是在一個被認(rèn)為不可靠的外部世界中，通過極端的內(nèi)部紀(jì)律和沉默來實現(xiàn)自我保護(hù)和組織存續(xù)。 

該法則預(yù)設(shè)前提，認(rèn)為外部系統(tǒng)（法律）是無效的、腐敗的或敵對的，無法提供保護(hù)或正義。因此，我們必須自建一套規(guī)則（Omertà）來維持秩序和生存。這套規(guī)則的執(zhí)行力來自于內(nèi)部極端的暴力威懾（對叛徒的殘忍懲罰）。暴力威懾強(qiáng)化了沉默，沉默使得外部系統(tǒng)更加無法有效介入（因為缺乏證據(jù)和信息），從而反過來“驗證”了第一步的預(yù)設(shè)前提（“你看，法律果然沒用”），使整個系統(tǒng)更加封閉和堅固。

04 |烏默法則對工業(yè)安全管理有何影響？

當(dāng)烏默法則的文化滲透到一個工業(yè)組織中時，它會成為安全管理的“癌癥”。 

烏默法則滲透到工業(yè)組織中會扼殺信息流。員工會隱瞞未遂事件、小傷害、違規(guī)操作和安全隱患。安全管理者如同“盲人”，看不到海面下的冰山（海因里希法則），無法在重大事故發(fā)生前采取預(yù)防措施。

受烏默法則影響，事故發(fā)生后的調(diào)查會變得極其困難。員工們會統(tǒng)一口徑、沉默不語、相互包庇，或者提供虛假信息，導(dǎo)致調(diào)查人員無法找到根本原因，最終只能將原因歸咎于“員工不小心”等表面因素，從而無法實施有效的糾正措施。問題會在小圈子內(nèi)通過非正式方式“解決”。例如，老師傅會用自己的方式“教育”出錯的新人，或班組內(nèi)部消化問題，但這些方法往往治標(biāo)不治本，甚至可能引入新的風(fēng)險，且無法將經(jīng)驗教訓(xùn)傳遞給整個組織。 

烏默法則直接站在“Just Culture（公正文化）”的對立面。公正文化倡導(dǎo)開放、信任、非懲罰性報告，而烏默法則則培育了恐懼、猜疑和隱瞞。它使安全規(guī)章制度形同虛設(shè)，因為所有規(guī)則都基于問題的暴露和溝通。所有信息的沉默和隱瞞，都是在為一場重大的安全事故積累能量。當(dāng)所有預(yù)警系統(tǒng)都被文化沉默掉之后，事故的發(fā)生將是突然且毀滅性的。

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05 |如何化解烏默法則對工業(yè)安全管理的影響？

化解烏默法則，本質(zhì)上是用一種“公正文化”去替代一種“沉默文化”。這需要系統(tǒng)性的努力，從“恐懼”轉(zhuǎn)向“信任”。建立并踐行“非懲罰性報告制度”是最重要的解藥。必須向員工做出莊嚴(yán)承諾：主動報告安全隱患、未遂事件甚至無意中的失誤，不會受到處罰。領(lǐng)導(dǎo)必須言行一致建立信任，絕不能秋后算賬，否則信任一旦被破壞，重建極其困難。

組織必須明確區(qū)分“無意錯誤”、 “魯莽行為”和“故意違規(guī)”，并在此基礎(chǔ)上區(qū)別對待。對于無意錯誤（如因技能不熟、注意力短暫分散）應(yīng)免于處罰，重點進(jìn)行培訓(xùn)和改進(jìn)系統(tǒng)。對于魯莽行為（如明知故犯、冒險逞能）需要進(jìn)行教練式輔導(dǎo)、反思甚至紀(jì)律處分。對于故意違規(guī)（如惡意破壞）必須進(jìn)行嚴(yán)厲的紀(jì)律處罰。 讓員工清楚地知道，組織打擊的是行為，而不是報告行為的人。 

高層管理者必須通過親自參與安全活動等方式以身作則，對報告者給予公開表揚和獎勵，優(yōu)先投入資源解決員工提出的安全隱患等方式展現(xiàn)對安全的承諾。當(dāng)員工看到領(lǐng)導(dǎo)是動真格的，他們才會相信這套系統(tǒng)。

確保信息的閉環(huán)管理和及時反饋。員工報告了一個隱患，如果石沉大海、毫無回音，他們很快就會失去報告的積極性。必須讓報告者看到他們提供的信息被如何處理，是否已經(jīng)解決？為何暫時不能解決？計劃何時解決？這個過程必須透明。

在團(tuán)隊中營造一種心理安全感氛圍，讓員工可以毫無顧慮地提出疑問、關(guān)心和想法，而不用擔(dān)心被羞辱、嘲笑或報復(fù)。這些高效能團(tuán)隊的特征，同樣適用于安全管理。具體來說比如在事故調(diào)查中，始終堅持“瑞士奶酪模型”的思維模式，即任何一個漏洞都不是孤立存在的，是系統(tǒng)的層層缺陷最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生。聚焦于如何修補(bǔ)“奶酪上的洞”（系統(tǒng)漏洞），而不是尋找“替罪羊”，也即關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)，而非個人歸咎。

06 |具體到事故報告，烏默法則是如何影響事故報告的以及如何應(yīng)對？

人們不愿意報告事故是不少組織建立透明的報告文化中遇到的頭疼的問題。比較烏默法則和組織中不愿意安全事故報告顯示的以下四大共性特征， 也許有助于理解人們?yōu)槭裁床辉敢鈭蟾媸鹿剩?/span>

Omertà法則

事故瞞報行為

內(nèi)在動因

不信任司法系統(tǒng)

不信任管理層/監(jiān)管機(jī)構(gòu)    

恐懼懲罰而非獲得支持  

內(nèi)部私下解決

隱瞞事故私下處理  

認(rèn)為“內(nèi)部消化”更安全      

告密者遭報復(fù)

舉報者被排擠或解雇  

組織文化容忍報復(fù)  

沉默=忠誠        

不報告=“團(tuán)隊精神”        

扭曲的集體認(rèn)同   

人們不愿報告事故的核心原因包括信任缺失、恐懼懲罰、報告流程繁瑣、無后果僥幸、群體壓力以及認(rèn)知偏差等。不報告事故的首要原因是對管理層的信任缺失，員工懷疑報告后管理層不會采取行動，或僅用于“秋后算賬”；過往經(jīng)歷中“上報問題反被忽視”的負(fù)面記憶強(qiáng)化不信任感。之所以說這個首要，是因為這個原因還直接或間接影響其他不愿意報告的因素。

恐懼懲罰是指擔(dān)心因事故（哪怕是過失）被處罰、降薪、解雇甚至法律追責(zé)；害怕被貼上“粗心”“無能”的標(biāo)簽，影響職業(yè)聲譽(yù)。  擔(dān)心管理層習(xí)慣“追責(zé)”而非“改進(jìn)”。 繁瑣的報告流程、復(fù)雜的表格、冗長的調(diào)查流程消耗時間精力，讓人望而卻步；員工可能認(rèn)為“小事不值得上報”，導(dǎo)致小隱患累積成大事故。

若事故未造成直接損失（如無人受傷、設(shè)備未損壞），人們傾向于“多一事不如少一事” 低估事故的潛在風(fēng)險（“這次沒出事，下次也不會”），形成所謂的“無后果”僥幸心理。

群體壓力催生的從眾效應(yīng)也是不愿意報告的一個因素，即若同事普遍不報告，個體也會跟隨；在緊密協(xié)作環(huán)境中，害怕“告密”指責(zé)，報告可能被視為背叛團(tuán)隊，這種狀況不改變久而久之會形成沉默文化，阻礙報告。

認(rèn)知偏差（Cognitive Bias）也是報告啊意識低的原因，典型的狀況是 “壞事不會發(fā)生在我身上”的樂觀偏見以及將風(fēng)險行為視為常態(tài)（“大家都這么做”）的正?；?。

如何打破“不報告”循環(huán)？對應(yīng)以上分析的原因采取相應(yīng)的措施就是直接的解決方案。

領(lǐng)導(dǎo)者通過主動表態(tài)“我重視你的擔(dān)憂，不會因報告問題懲罰你?！?培養(yǎng)心理安全感， 通過行動可視化比如公開反饋報告的處理結(jié)果（如：“因您的報告，我們更換了故障設(shè)備”），建立信任。表彰主動報告者（哪怕引發(fā)整改），傳遞“報告=負(fù)責(zé)任”的信號。

建立“非懲罰性報告制度”的公正文化（Just Culture，后續(xù)有專題探討）。明確區(qū)分并區(qū)別對待故意違規(guī)和無心過失，追責(zé)故意違規(guī)者，而對于無心過失則側(cè)重于改進(jìn)系統(tǒng)缺陷，比如用“5 Why分析法”追溯根本原因  “為什么操作失誤？”而非停留在“他粗心”。

通過提供一鍵上報工具（如APP）來簡化報告流程，通過允許匿名報告保護(hù)當(dāng)事人隱私。比如航空業(yè)“自愿報告系統(tǒng)”（ASRS）承諾不處罰報告者，大幅提升安全隱患上報率。我服務(wù)C家期間，方便報告，我們建立的報告的標(biāo)準(zhǔn)是：立即向你的直線經(jīng)理報告任何工作相關(guān)的事故，不得耽擱。為確保理解一致，我們通過入職培訓(xùn)、townhall、安全委員會等渠道溝通澄清關(guān)鍵點。是不是工作相關(guān)有EHS人員判定，你所要做的就是報告，可以電話、微信、郵件等任何方便的形式。立即不得耽擱的意思是在你確保不會發(fā)生二次傷害時，通過這個簡明的標(biāo)準(zhǔn)，輔助其他方法和工具，我們用了4-5年逐漸建立起透明的事故報告文化。

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07 |如何建立透明的報告文化？

工業(yè)組織中的“烏默法則”是安全管理的死敵。化解它不能靠強(qiáng)壓，而必須通過構(gòu)建信任、透明、公正和持續(xù)學(xué)習(xí)的安全文化來實現(xiàn)。這要求管理者將員工視為解決問題的最寶貴伙伴，而不是需要被監(jiān)視和懲罰的對象。

我2013年1月份剛加入服務(wù)的美國公司擔(dān)任事業(yè)部北亞區(qū)EHS總監(jiān)，2014財年（我們的財年是6月開始到第二年5月結(jié)束）中國區(qū)遇到的問題是一年內(nèi)發(fā)生了兩起死亡事故，匯報上來的可報告事故卻只有兩起。為了改變這種狀況， 我說服董事總經(jīng)理（MD）親自發(fā)了一封電子郵件給全體員工，要求回報過去半年沒有報告的事故，如果不這樣做， 一旦發(fā)現(xiàn)，將面臨最嚴(yán)重被解雇的后果。

之后兩個月內(nèi)我收到了6起人員受傷的未及時報告的工作可報告事故，包括工廠有小刀切割包裝袋時受傷的案例、也有銷售同事服務(wù)客戶農(nóng)場時被牛蹄傷的事故。之后，我們以揮淚斬馬謖的決心解雇了一名隱瞞承包商高處作業(yè)墜落受傷事故現(xiàn)場施工經(jīng)理、一名私了處理承包商手部受傷之后舊傷復(fù)發(fā)找上門索賠導(dǎo)致事情敗露的工廠廠長、一名辱罵安全管理人員的銷售總監(jiān)， 而且請HR、員工直線經(jīng)理共同參與處理決策過程，并全員溝通解雇的原因不是發(fā)生了事故，而是隱瞞事故的行為。 這樣不斷的溝通和持續(xù)的努力，直到今天基本建立的透明的報告文化。

Omertà法則警示我們事故瞞報本質(zhì)是信任坍塌的產(chǎn)物，你所在的組織如何克服烏默法則建立基于信任心理安全的透明的事故報告文化的？ 歡迎在評論區(qū)分享你的觀點。你的反饋和聲音是我們持續(xù)輸出有針對性高質(zhì)量內(nèi)容的重要來源。如果你在安全管理/HSE/EHS管理專業(yè)能力提升、職業(yè)發(fā)展遇到瓶頸或困惑，也歡迎給我留言。